‘Human error’.
Miten usein olenkaan kuullut tämän selityksen havaitun ongelman juurisyynä. Aivan, aivan liian usein.
‘Human error’.
Ja miten usein juurisyyanalyysin yksi oleellinen teema on kahlata koulutusrekisterit läpi ja katsoa, onko ’human errorin’ tehnyt työntekijä rekisterin mukaan koulutettu.
Ja mikä onkaan tuon tarkastelun lopputulos lähes poikkeuksetta? No, henkilö on luonnollisesti koulutettu.
Ja ohjeitakin löytyy ja niitä riittää: yksinkertaista tehtävääkin varten löytyy sivutolkulla detaljeihin pureutuvia ohjeita, joissa kerrotaan uskomattomalla tarkkuudella, mitä pitäisi tehdä ja missä asennossa pikkurillin tulee olla työtä tehdessä ja ohjeissa kerrotaan, mistä löytyvät tarvittavat tarkemmat ohjeet, kun itse työtä tehdään – ja silti virheitä sattuu. Joten ’human error’. Sitten käydään virhe läpi. Heristetään sormea. Hieman moititaan asenteesta. Muistutetaan huolellisuuden merkityksestä viikkoraportissa. Ei muuta.
Case closed.
Tähän kuvattuun ilmiöön on yksinkertainen syy: koulutusprosessi on yrityksessä kuin yrityksessä lähes oletusarvo ja sen tarve on hyvin ymmärretty, mutta se on myös prosessi, jonka toimivuutta kokonaisuutena harvoin arvioidaan, vaan vastuu siirretään liian usein oppilaalle, ei opettajalle, ei koko organisaatiolle. Harmillista tämän ilmiön kannalta on, että sellaista virhettä kuin ’human error’ ei oikeastaan ole edes olemassa. ‘Human error’ on lähes poikkeuksetta organisaation tekosyy sille, että ongelmien juurisyitä ei oikeasti uskalleta kohdata, eikä ongelmia oikeasti uskalleta pullauttaa pinnalle ja hyväksyä asiantilaa – ja sitten alkaa korjaamaan asiantilaa. On paljon helpompaa osoittaa sormella yksittäistä työntekijää ja syyllistää hänet sanomalla ’human error’.
Tässä kohtaa pitää tunnistaa kolme perustavaa laatua olevaa periaatetta:
1. Jos ihminen tarvitsee rutiinitehtäväänsä ohjeita, ei häntä ole koulutettu tehtäväänsä.
2. Jos koulutuksen laatu vaihtelee, myös ulostulo vaihtelee. Koulutus itsessään ei ole tae yhtään mistään.
3. Kaikkien ongelmien edessä pitää aina kysyä yksinkertainen kysymys: ”Mikä meidän prosessissamme mahdollisti virheen syntymisen?”
Mikään määrä ohjeita, kuvauksia, SOP- dokumentteja, saati spesifikaatioita ei pelasta, jos koulutuksen jälkeen työntekijä ei tunnista, miten työ etenee loogisesti (vastaa kysymykseen ’mitä’), mikä on kriittistä itse tekemisen sujuvuuden, turvallisuuden tai asiakkaan näkökulmasta (vastaa kysymykseen ’miten’) saati tunnista perusteita avainkohdille (vastaa kysymykseen ’miksi’). Kun seuraavalla kerralla sinulle tulee mieleen, että juurisyy on ’human error’ ja alat osoittamaan sormella työntekijää, pohdi uudelleen.
Tiedän, että on hyvin tuskallista etsiä juurisyitä, harva organisaatio on valmis siihen – been there, done that – mutta se kannattaa loppujen lopuksi aina. Lisäksi kannattaa hyväksyä lähtökohtaisesti, että taipumus jämähtää ’human error’- retoriikkaan, on organisaation ominaisuus ja organisaation muistiin hiljalleen muodostunut ominaisuus, joka tarttuu ja muuttaa ihmisen käyttäytymistä. Yksinkertaisesti: ’human error’- retoriikkaan jämähtäminen paljastaa lähes poikkeuksetta sen, että koko organisaatio on jäänyt tilaan, jossa juurisyitä ei enää edes etsitä.
Tein itse kerran tutkimuksen organisaatiossa vikatyyppiin ’human error’ liittyen. Tuossa organisaatiossa kerättiin laatudataa neljään eri mittariin:
1. Aikahukka tiimeissä.
2. Asiakasreklamaatiot.
3. Sisäiset poikkeamat.
4. Työtapaturmat / läheltä piti.
Ja jokaisessa mittarissa oli sama vikatyyppi kärjessä. Ja se oli tuo 'human error' ja se oli aivan ylivoimainen ykkönen. Tämä vikatyyppi selitti näiden tilastojen mukaan 80% organisaation kaikista virheistä ja poikkeamista. Vikaantumisia oli kohtalaisen paljon, sellainen 15% työstä meni hukkaan, se tehtiin uusiksi tai jotain odotettiin. Ja muistutan: 'human error' oli selkeästi useimmin vikatyyppi, johon laariin vikaantuminen sullottiin. Kun tuota vikatyyppiä alettiin käymään läpi raporteista ja esimiesten kanssa, niin havaittiin kaksi merkittävää asiaa:
1. Analysoitu juurisyy 'human errorille' oli, että ihminen teki virheen, koska oli huolimaton. Ja huolimattomuus johtui siitä, että teki virheen. Toimenpide: annettiin huomautus ja/tai käytiin asia henkilön kanssa läpi.
2. Laatukulttuuri oli vahvasti syyllistävä. Kun 80% virheistä määriteltiin ihmisen ongelmiksi, ihmiset alkoivat pelätä työtään ja se taas aiheutti lisää virheitä.
Alettiin pohtimaan asioita. Alettiin keräämään tarkempaa tietoa. Tehtiin kuukauden ajan seurantaa seuraavalla tavalla:
Ihmiset kirjasivat poikkeamat, kuten ennenkin.
Kun tuli 'human error', otettiin minuun yhteyttä.
Minä juttelin 'human errorin' tekijän kanssa.
Täytettiin kyselylomake, jossa kartoitettiin olosuhteet, tehdyn työn luonne, kuinka monta tehtävää oli samaan aikaan kesken ja sitten ihan vapaaseen kenttään kirjattiin, mikä fiilis itsellä oli syistä ja seurauksista.
Dataa saatiin erinomaisen paljon. Joukkoon kuului myös kaksi erittän vakavaa työtapaturmaa, jossa yhdessä yksi henkilö katkaisi sääriluunsa. Ja nämä kumpikin tapaturma laitettiin 'human error'- vikatyypin alle. Kun dataa ja kuvauksia käytiin läpi, oli tulos häkellyttävän yksiselitteinen. Oli selvää, että sellaista virhettä kuin 'human error' ei oikeasti edes ollut. Juurisyitä oli kaksi:
1. Työympäristö oli sellainen, että siinä ei pystynyt tekemään työtään ilman, että piti koko ajan katsella ympärilleen. Työtilaa ei oltu standardoitu, joten tila oli täysin ennakoimaton. Ja jos teit tehtävääsi, et voinut samalla tarkkailla ympäristöäsi. Tämä oli erityisesti työtapaturmien ja läheltä piti- tilanteissa selkeä asia, joka nousi esille.
2. Työ keskeytyi koko ajan ja monta tehtävää samaan aikaan käynnissä. Käytännössä olisi pitänyt osata samaan aikaan laskea, puhua ja kirjoittaa tietokoneella. Ei ihme, että virheitä tuli.
Oikea syy virheille 'human errorin' sijaan olikin:
1. Työn tekemistä sujuvasti ja ennakoitavasti ei ollut edes mahdollistettu.
2. Kognitiivinen stressi oli suuri (häly, keskeytykset, liian monta tehtävää samaan aikaan).
Käytännössä tämä tarkoitti, että oikein tekemistä ei ollut tehty helpoksi ja selkeäksi ja työn eteneminen oli hyvin epäintuitiivista ja hetkessä reagoivaa. Väärin tekeminen oli myös tehty aivan liian helpoksi ja virheen estimistä ei ollut edes kuultu, saati jatkuvasta osaamisen ylläpidosta, joka käytännössä oli mahdotonta, kun standardia työtä ei ollut (oli vain satoja sivuja ohjeita). Tuossa organisaatiossa ihmiset oli käytännössä jätetty heitteille ja selviämään arjesta ohjeet turhautuneissa kourissaan ja jossa ’human errorin’ oikeuttama ja vakioima sormi osoitti aina vikatilanteissa ihmistä, joten pelon kulttuuri oli vahvana läsnä. Ei siis ihme, että virheitä tuli, työtapaturmia oli viikoittain ja sairaspoissaolot yhteensä olivat lähes 15%.
Tärkeää on oivaltaa ja sietää yksi asia: kun kutsuu virheitä syyllistäen nimellä ’human error', pitäisi ennen suunsa avaamista ehkä hengittää syvään, katsoa ehkä peiliin, tutkia omaa fiilistä ja tunnetilaa, ja myös kysyä kysymys, mistä se ’human error’ oikeasti johtuikaan ja miten tapamme toimia mahdollisti sen. Tuo on oleellinen kysymys. Tuota kysymystä ilman ei voi, eikä saa edetä. Sillä se oletettu 'human error' on seurausta jostakin, joka yleensä liittyy väsymiseen, kyynistymiseen ja siihen, että hommat eivät nyt vaan toimi. Katso siis systeemiä kulttuurista alkaen ja löydät ratkaisun. Se oletettu vikatyyppi 'human error' ei synny tyhjiössä, se ei kasva sattumalta. Kuten ei syntynyt tässäkään tarinassa: ne virheet oli itse rakennettu sisään omaan modus operandiin.
Kun yrityksessä alettiin keskittymään siihen, että tilat ja lay-out standardoitiin ja ne rauhoitettiin itse työlle, joka yhdessä määriteltiin, ja kun estettiin työn keskeyttäminen tehtävissä, joissa vaadittiin keskittymistä, saatiin virheiden määrä putoamaan 90%.
Tulos oli huikea.
Tulos oli suorastaan häkellyttävä.
Ja tulos onneksi opetti tuota organisaatiota oivaltamaan, että inhimillisiä virheitä ei ole. On vain huonoa johtajuutta, jossa arvoa tuottavaa työtä ei mahdollisteta, ihmisen vaikutusta ei eliminoida tai edes minimoida, vaan laitetaan ihmiset selviämään, olemaan valppaina ja ongelmien tullessa osoitetaan sormella ja sanotaan: ”Human error, sun oma moka.” Tarinan oppi on yksinkertainen: human error, my ass. Usko tähän ja ala hommiin.